垒富优配 商保创新药目录落地进程追踪：如何打通“最后一公里”？
6月29日，国家医保局公布了通过“2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商保创新药目录调整”形式审查的药品清单。
《中国经营报》记者注意到，2026年商保创新药目录申报以及通过初步审查的数量均有所下滑。
最新数据显示，尽管多地惠民保产品已将目录内部分高值创新药纳入特药保障责任，但其价值并未充分释放，惠民保对创新药支付贡献值为18亿元。此外，仅有个别险企中端、高端医疗险将部分创新药目录药品纳入保障范围。
多位业内人士、专家对记者表示，目前，药品折扣落地、赔付风险分摊、跨机构结算等核心配套机制仍处于试点摸索阶段，标准化运行体系缺失，多方协同壁垒成为阻碍目录市场化可持续运行的痛点。而据记者向多位业内人士了解，中国保险行业协会也正在加紧推动药品目录建设相关工作。
个人医疗险待补位
惠民保保费规模分散、单人均摊保障资金有限，而高价创新特药普遍存在单个患者治疗支出高、单次赔付额度大的成本特征，二者在资金承载力、风险分摊结构上存在内生性冲突。
公开资料显示，2025年7月，国家医疗保障局首次在全国统筹层面提出建立商业健康保险创新药品专项目录；同年12月，该目录首版正式印发实施，共将19款创新药品纳入保障范围。目录重点收录临床价值突出、患者获益明显，且暂未纳入基本医保覆盖范围的药品，涵盖CAR-T、TCE疗法、双特异性抗体等热门靶点药物，神经母细胞瘤、戈谢病等多发于儿童的罕见病用药，以及阿尔茨海默病治疗药物。
数据显示，2025年通过商保创新药目录初审的54个：目录外申报信息57份，涉及通用名57个，通过初审53个；目录内通用名1个，通过初审1个。而2025年共计有121个创新药通过了商保创新药目录的形式审查。
2026年商保创新药目录申报数量也有所减少，仅17款药品选择单独申报商保专属目录，另有44款药品同步申报国家医保与商保双目录，两类申报合计61份；对比2025年首版目录申报数量，2026年申报明显下降。
对于首版商保创新药目录落地概况，2026年4月中国保险学会举办的“学会云分享2026年第3期”上，复旦大学经济学院副院长、风险管理与保险学系主任许闲表示，惠民保或成为商保目录的第一落点，院内可依托“三除外”政策衔接，院外可通过特定高额药品目录实现支付承接。数据分析表明，169款基础版传统惠民保中，有16款目录药品已实现覆盖，但是产品落地差异显著。
公开资料显示，首版商保创新药目录发布后，乌鲁木齐、深圳、广州、汕头等地将19款药品纳入其惠民保保障范围。其他地区惠民保只覆盖了部分商保创新药目录产品。
根据中再寿险、镁信健康发布的《2026中国创新药械多元支付白皮书》，2025年惠民保对创新药支付贡献值为18亿元，与上一年持平，当年惠民保特药理赔速度放缓；而个人医疗险（百万险/中高端险/带病体医疗险）对创新药支付较上一年显著增长40%。
近日，创新药与商业健康险协同发展学术交流会上披露的数据显示，从商保药品入院情况看，截至2026年1月20日，商保目录药品配备机构数量223家，三级医院覆盖率为12.3%，基层医疗机构覆盖率极低，低于1%。
一家大型寿险公司普惠部相关负责人对记者分析，惠民保天然具备低定价、参保门槛低、覆盖人群广泛的产品底层定位，其保费规模分散、单人均摊保障资金有限，而高价创新特药普遍存在单个患者治疗支出高、单次赔付额度大的成本特征，二者在资金承载力、风险分摊结构上存在内生性冲突。仅依靠单一惠民保产品难以完整承接。
上述业内人士对记者透露，近几年，国内多款CAR-T药品密集获批上市。为扩大销量，部分药企大力宣传和引导有治疗需求的群众特别定向投保区域惠民保，催生明显的逆向选择行为。其中典型现象为“保险移民”：外地参保人为投保某东部地区惠民保，专程在该地缴纳本地基本医保，跨区域参保套利行为推高了相关惠民保项目理赔支出。
“药品存在固定产品生命周期，药企无法单一依靠惠民保维持长期营收，必须持续迭代管线产品。而一旦赔付超标，保险公司便会调整特药药品保障规则。”上述业内人士对记者说。
医院、保司、药企博弈难题
药企靠商保放量，药品让利不多，持续享有高价收益；医院侧重临床治疗，鲜有承担赔付相关风险；主要的药费赔付、药房运营、患者服务、风控成本都压在保险公司身上。
一位保险公司内部医疗专家向记者坦言，在商保创新药体系中，药企享受高价收益、医院规避运营风险，所有赔付风险、运营成本、服务压力全部集中由险企承担，形成多方利益博弈格局，这也是目前行业突出的结构性问题。
“常规合作模式里药企靠商保放量，药品让利不多，持续享有高价收益，医院侧重临床治疗，鲜有承担赔付相关风险；主要的药费赔付、药房运营、患者服务、风控成本都压在保险公司身上，三方诉求不一致，长期处于利益博弈状态。”上述医疗专家对记者说。
2026年5月12日，复旦大学《商业健康险创新药目录落地评估与优化研究》课题开题会上。浙江省医疗保障研究会副会长王平洋亦指出，目前商保创新药目录在实践中面临高值药品结算难度大、医院系统改造动力不足、院外处方监管缺失等挑战。
王平洋进一步指出，院内准入方面，尽管监管层面出台利好政策，明确商保创新药可享受“三除外”豁免规则（不计入基本医保自费率指标、不纳入集采替代品种监测、可豁免部分按病种付费考核约束），为创新药临床应用松绑。但在医院承受基药占比、集采药品完成率、门诊/住院次均药费等绩效考核，以及成本管控、审计监管的体系下，仍会对院内药品目录总量实行隐形管控。
同时，在药品折扣部分，据媒体报道，现阶段药企为拉动创新药在惠民保、商业健康险渠道放量，会向保险公司提供专属价格折扣，初衷是分摊高额特药赔付压力，但是差异化协商折扣，缺少清晰、合规的返还落地路径——医疗机构仅能按照药品中标原价开具医疗票据，保险公司理赔核算只能依据票面原价结算，药企承诺的折扣无法直接在理赔环节抵扣赔付金额，让利难以压降真实赔付成本。
记者从业内了解到，对于保险公司而言，阿尔茨海默病、遗传性罕见病，患者基数庞大或者终身持续用药，长期赔付风险具有高度不确定性。
据某地人民政府官网披露信息，阿基仑赛注射液（奕凯达），在惠民保项目的实际运行中，产品已连续4年将奕凯达纳入特药保障目录，参保患者在符合适应证条件下可获得最高50万元的药品费用报销。过去3年已有80多例淋巴瘤患者获得奕凯达治疗理赔，累计赔付金额超过4000万元。不过，据上述人士透露，近期开放参保的该地2026年惠民保中，该款特药已被移出特药保障目录。
“有的临床实际使用放量大幅超出前期公司精算预估，赔付支出持续超支。公司参与的惠民保已经下调赔付比例和限制额度。”上述寿险公司普惠部相关负责人对记者说，风险共担机制的缺失亦是当前商保创新药目录落地的难点，仅仅依靠保险公司承担赔付风险难以长期持续。
此外，创新药商保理赔审核机制调整后，大多数保险公司创新药理赔由传统综合审核模式转为单品独立审核机制，也提升了险企的整体风控难度和运营风控成本。
“区别于医保具备院内实时监管、处方审核、医保目录刚性约束体系，商保属于事后理赔审核模式，无法介入医院诊疗全过程进行校验，仅能在理赔端进行事后核查。比如出现了同质化重复用药风险难以甄别，临床多药联用、同药理机制药物叠加使用的情况，易引发重复理赔。这也是创新药赔付风控难的核心原因。”一位财险公司惠民保项目负责人对记者坦言。
对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁认为，目录要真正发挥作用，还需要进一步与商保的经营实际对接。“很多头部险企在目录出台之前，就已经在惠民保中纳入了部分创新药，现在有了目录，相当于有了一个导向性的参考标准，方便商保进行精细化管理。但要说靠这十几个药解决创新药支付的所有问题，显然不现实。真正的关键，是让商保获得更多的参与权和话语权。”
合作逻辑需重构
业内认为，要破除药企、险企、医疗机构三方的壁垒，重新激活商保目录的创新药承接能力，需要从规则共建、利益共享、责任共担的角度出发，重构三方的合作逻辑。
许闲公开表示，制药方追求药品使用与创新回报，保险方控制赔付成本与基金可持续性，两类主体围绕同一患者群体形成结构性支付悖论。破解之道在于建立更精细的制度安排——在准入、价格、支付方式、风险共担与疗效评价之间寻求平衡，推动商保创新药目录从“政策清单”转化为“有效支付机制”。
2026年全国两会期间，复旦大学上海医学院副院长吴凡建议，为商保创新药目录药品开设单独的智能处方监管系统。一方面自动识别“商保参保患者”身份，当其诊疗方案涉及目录内药品且符合报销条件时，系统自动触发“三除外”相关豁免机制，确保药品供应和处方开具一路畅通，消除医院和医生的合规顾虑。
孙洁在今年4月底北京大学商业健康保险国际研讨会上建议，卫生健康委将“合理使用的商保创新药”不纳入药占比考核，或给予单独列支，设立创新药折扣、补贴和税收优惠等会计科目。
“将药品折扣比例转换为风险共担比例，这也是一种破解办法。”上述财险公司惠民保项目负责人表示。
据记者向多位业内人士了解，保险行业协会牵头建设的目录采取风险共担的形式——与药企设定赔付上限，超出上限的部分，由药企承担，以降低保司风险。
眺远影响力研究院院长高承远对记者分析，对药企，可以建立“目录准入+销量对赌”的弹性机制，以真实世界数据置换价格让步，降低保险公司赔付顾虑；对医疗机构，需在DRG/DIP框架内为商保创新药单列“除外支付”通道，解除医院控费焦虑；并推动商保目录与医院的药品采购流程、医保支付体系形成衔接，推动“商保+医保”的一站式结算。
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